血管紧张亦同转化酶抑制剂或血管紧张亦同受体阻滞剂的使用与术后谵妄的关系

既往我们知道练成后头痛（postoperative delirium）在妇产科门诊照护症状之中很罕见；血管壁冷淡芝转换抗病毒（angiotensin-convertingEnzyme inhibitor,ACEI）和血管壁冷淡芝酶阿司匹林(angiotensin receptorblocker,ARB)可改善症状的心理机制。这篇社论编者明确提出了一个新的观点：在一项归属于妇产科门诊照护得疗养院的单为之中心队列深入研究之中，练成以前用作ACEI或ARB与下降练成后头痛牵涉到，而练成后及早开始用作ACEI或ARB则与下降头痛具体情况。 头痛是一种围开刀期主要的并发症，偏爱是在老年人之中牵涉到。其形态是心理能力也和视线的急性波动性障碍。对头痛的得流行病学生理目以前几乎大不相同，其机制似乎是增生、胺类失衡和代谢紊乱。头痛与心理障碍、练成后发得病率和比率增大有关。 两项共计归属于 241 名症状的深入研究备注明，头痛与痴呆有关（占优比，12.5；95%可信区间，1.9至84）。此外，头痛与心理机制的严重间断性急剧下降有关，这似乎会在心脏开刀后持续性数同月，然后心理机制的稳定下来需要6到12个同月。头痛在练成以前有着阿尔茨海默得病生物研究课题（β淀粉样酶和 tau酶）的症状以及终其一生经常出现心理障碍的症状之中尤为罕见。这些发现备注明练成后头痛似乎是痴呆的初始哮喘。 能够遮蔽内皮细胞的ACEI，如卡托普利或培哚普利，可弱化轻至之中度阿尔茨海默得病症状的梦境机制。来自于欧洲收缩期高血压次测试的依那普利和培哚普利预防之发作深入研究次测试的数据均备注明，用作ACEI可下降痴呆和心理能力也急剧下降。同样，血管壁冷淡芝II AT1酶激动剂坎地抗得病毒可降低非散弹枪之发作的牵涉到率。这些次测试备注明，用作ARB改善心理机制独立于其对血压的不良影响。然而，目以前尚有深入研究审核用作ACEI或ARB与练成后头痛密切关系的的关系。因此，我们核查了练成以前用作ACEI和/或ARB与练成后门诊照护得疗养院 (ICU) 症状头痛牵涉到率较低具体情况的之中长期推论。在当场分析方法有则之中，审核了练成后用作ACEI和/或ARB与头痛密切关系的的关系。 材料与方法有则 得病人的选择 在这项单点回顾性队列分析方法有则之中，我们考虑了2013年1同月至2018年6同月期间在麦迪逊医院主校园内妇产科ICU拒绝接受非心脏开刀后非常少透过过一次误读审核法则-ICU次测试之中的症状。有痴呆以开端、阿尔茨海默得病或其他心理能力也急剧下降以及拒绝接受神经妇产科开刀的症状被排除在深入研究外。 将练成以前拒绝接受ACEI和/或ARB化疗的症状与并未用作这两种药剂的症状透过比较。ACEI包含贝那普利、卡托普利、福辛普利、喹那普利、雷米普利、依那普利和赖诺普利。ARB包含厄贝抗得病毒、氯抗得病毒、替米抗得病毒、奥美抗得病毒和缬抗得病毒。当症状在开刀日期以前1个同月内过量药剂时，我们将症状看成ACEI和ARB用作者。通常，ACEI和ARB在开刀当日早晨过量。练成后ACEI和ARB的用作被并未确定为ACEI和ARB在第一次感染性误读审核方法有则-ICU次测试之中以前用作练成后头痛的症状以及作为ACEI和ARB用作无练成后头痛第三组在终于一次开刀ICU住院以前和练成后7星期用作。练成后衍生物二氮卓类药剂的用作同样被假定为拢达唑仑、琳达或地之中的任何一种药剂。 审核头痛采行误读审核法则。麦迪逊医院的门诊照护症状每星期12星期由时是的护士透过审核。症状在练成后12星期至7星期，在妇产科ICU住院期间的误读审核法则- ICU次测试之中之中任何审核结果呈感染性时，我们认为症状经常出现了练成后头痛。误读审核法则-ICU次测试之中的四个形态：1.起得病急、得发病波动大；2.视线不集之中；3.思维混乱；4.意识改变。感染性假定为存在形态1和2，以及形态3或4。 总和方法有则 在之中长期分析方法有则之中，练成以前用作ACEI和ARB与练成后头痛牵涉到率密切关系的的关系通过条件logistic重返三维透过审核，备注1之中的曲率半径数第三组通过与此相反满分转换透过变来得。具体情况而言，练成以前用作ACEI和ARB化疗的机率（即与此相反满分）通过用作人口总和学和曲率半径数第三组、医务人员开刀、开刀多种类型在logistic重返三维之中透过审核，开刀等待时间（开刀复杂高度的代备注）作为假设因子。美国政府护理人员协会的地位被看成三维之中的连续数第三组。然后将拒绝接受ACEI或ARB化疗的症状与正确率以1:2的比实有作化疗-正确率转换，转换的卡尺在与此相反满分logit的0.2SD范围内。化疗第三组和正确率症状被要求开刀多种类型完全相同，且开刀等待时间间隔为一年以内。然后用作条件logistic重返三维比较以此类推的结果，变来得以此类推后不平衡的混数第三组（意味著标准化差异性大于0.10）。 练成后用作ACEI或ARB与头痛密切关系的的关系也透过了相近的审核。备注1之中的所有数第三组（备注A1和A2之中的详细信息），以及练成以前用作ACEI或ARB和练成之中用作拢达唑仑均被看成混因芝，并用作与此相反满分三维。为了下降因以前头痛症状练成后曝露似乎性小得多的事实而产生的潜在偏倚，将每位曝露症状与在曝露症状开始或稳定下来用作ACEI或ARB时尚并未经常出现头痛的正确率透过转换。 在预先计划的脆弱性分析方法有则之中，我们用作条件logistic重返三维比较了两第三组症状的住院比率（而不是头痛）。在另一个脆弱性分析方法有则之中，我们用作logistic重返三维审核练成以前用作ACEI或ARB与头痛扫描密切关系的的关系，反之亦然在三维之中变来得所有潜在的混因芝，而不是用作与此相反满分转换。 对练成后用作ACEI或ARB与头痛的的关系透过了三种脆弱性分析方法有则。首先，由于练成后用作衍生物二氮卓类药剂（芳基安定、琳达或地）与头痛密切具体情况，因此在审核练成后用作ACEI或ARB与预后密切关系的的关系时，我们将练成后用作衍生物二氮卓类药剂归属于与此相反满分三维。由于ACEI或ARB和衍生物二氮卓类药剂可同时用作练成后，ACEI或ARB和衍生物二氮卓类药剂密切关系的相互关键作用也透过了次测试之中，显著性高度为0.10。第二，补救练成后用作ACEI或ARB的时机似乎产生的偏差，我们并用所有症状设立了一个头痛共存等待时间三维，并将ACEI或ARB作为时变协数第三组，一旦开始/稳定下来用作ACEI或ARB，症状在多余的随访期内被指定为“曝露”。在练成后7天对无头痛的症状透过健康检查，并在三维之中反之亦然变来得曲率半径数第三组。终于，为了下降以前头痛扫描引起的偏倚，在第三次脆弱性分析方法有则之中，我们比较了ACEI或ARB和正确率对24星期后头痛牵涉到率的不良影响，通过与此相反满分转换变来得曲率半径数第三组。 在二次分析方法有则之中，我们在logistic重返三维之中审核了练成后头痛的扫描与练成以前非常少用作ACEI、非常少用作ARB或两者都不用作密切关系的的关系，同时变来得了与主要分析方法有则之中完全相同的混因芝。为练成后非常少用作ACEI、非常少用作ARB或两者都不用作，紧密结合了一个相近的三维。 所有分析方法有则均采行双向扫描。基于当场解毒计算，我们在0.05显著性高度有超过90%的解毒来扫描练成以前用作ACEI或ARB与头痛扫描的占优则有0.80或来得小，练成后用作的占优则有0.70或来得小，正确率有 4,989名症状符合入第三组标准，正确率的头痛牵涉到率为38%。解毒计算用作SAS的软件9.4特别版（SAS Institute，美国政府）透过当场计算，所有总和分析方法有则用作R和SAS的软件9.4 特别版（SAS深入研究所，美国政府）。 结果 我们并未确定了4,864名符合归属于和排除标准的症状，其之中 1,396实有在练成以前拒绝接受ACEI或ARB化疗，440实有练成后牵涉到头痛以前或ICU住院以前拒绝接受ACEI或ARB化疗。误读审核法则-ICU次测试之中是审核练成以前用作ACEI或ARB第三组和正确率，以及练成后用作ACEI或ARB第三组和正确率之中练成后以前七天平均倍数±置信区间，每天3±1次（上图 1），各第三组的审核等待时间相似。5,421名症状可获得来得早的曲率半径数据。此外，根据练成后每间隔4星期对血压和心率透过总结，根据目测健康检查，练成后用作ACEI或ARB的症状与并未用作症状的血流物理现象数据相似（上图 2）。 在练成以前用作ACEI或ARB化疗的症状之中，39%（551/1396）的症状经常出现头痛，而在并未拒绝接受化疗的症状之中，39%（1344/3468）的症状经常出现头痛（并未变来得的P倍数=0.643）。我们将练成以前用作ACEI或ARB化疗的1151实有症状与并未拒绝接受化疗的1627实有症状透过以此类推。所有曲率半径数第三组转换后在化疗第三组和正确率密切关系适当平衡（意味著标准化差异性相等0.10），除了身型指标（BMI）和糖尿得病（在三维之中反之亦然变来得）。 在与此相反转换的症状之中，练成以前用作ACEI或ARB与练成后头痛牵涉到（P=0.700），与正确率相比较，ACEI或ARB的有约占优比（95%CI）为0.98（0.86至1.10）。脆弱性分析方法有则获取了相反的结果，其之中混因芝反之亦然包含在结果三维之中，有约占优则有0.91（95%CI，0.79-1.05；P=0.202）。转换的ACEI或ARB第三组比率为4%（43/1151），转换的正确率比率为5%（84/1627）。在用作和并未用作ACEI或ARB的症状之中，住院比率从未差异性，有约成比例则有0.76（95%CI，0.51-1.12；P=0.169）。 在首次牵涉到头痛或最终ICU住院以前拒绝接受ACEI或ARB化疗的症状之中，23%（100/440）的症状经常出现头痛，而41%（1795/4，424）在头痛或ICU住院以前并未拒绝接受ACEI或ARB化疗。将321实有练成后用作ACEI或ARB的症状与577实有正确率透过以此类推后，我们观察到头痛的混因芝校正占优则有0.55（95%CI为0.43~0.72；P<0.001）。以此类推后，曲率半径和练成之中混因芝是平衡的，除了练成以前ACEI或ARB的用作，在三维之中反之亦然变来得。练成以前和练成后用作ACEI或ARB（P=0.55）与头痛密切关系并未发现相互关键作用。 在将练成后衍生物二氮卓类药剂归属于与此相反满分三维的脆弱性分析方法有则之中，我们还观察到练成后用作ACEI或ARB与头痛密切关系存在显著具体情况性，有约成比例则有0.54（95%CI，0.40～0.71；P<0.001）。两第三组在练成后衍生物二氮卓类药剂的用作方面很平衡，即使与头痛有关，也不太似乎因为这个因芝而产生误读。练成后用作衍生物二氮卓类药剂与练成后ACEI或ARB密切关系的相互关键作用不显著（P=0.359）。 就所有症状而言，练成后用作ACEI或ARB的症状24星期后头痛的牵涉到率为14%（93/653），正确率为33%（1408/4211）。与正确率透过混转换后，423名练成后ACEI或ARB用作者与745名对照者的占优比有约为0.46(95% CI,0.35至0.59; P<0.001)，结果与主要分析方法有则相反。 在二次分析方法有则之中，我们比较了练成以前非常少用作ACEI、非常少用作ARB和两者均并未用作的症状。在变来得了上述主要分析方法有则之中完全相同的数第三组后，我们从未观察到三第三组密切关系头痛检出率的显著差异性（总体P=0.774）。当比较练成后非常少用作ACEI、非常少用作ARB和均不用作时，我们发现非常少用作ACEI或非常少用作ARB的症状牵涉到头痛的几率显著低于均不用作的症状（P<0.001）。非常少用作ACEI和非常少用作ARB的症状密切关系并未观察到显著差异性（上图2）。 讨论 练成以前用作ACEI和ARB与妇产科ICU症状练成后头痛的扫描从未独立具体情况性。最似乎的原因很简单，因为大多数制剂都是相对短效的。由于我们的常规是在开刀当日早晨过量ACEI和ARB，因此这些药剂即使到了开刀当晚也不太似乎有着生物活性，来得不用说经过几天等待时间的ICU之后。 然而，与ACEI、ARB和头痛缺乏练成以前具体情况性相比较，变来得曲率半径和练成之中混因芝后，练成后用作ACEI和ARB的症状头痛牵涉到率约为练成以前的一半。此外，练成后正确率的症状不非常少头痛来得多，而且与64星期 [35,112]相比较，他们在19星期 [14, 48]来得早经常出现头痛。因此，我们的结果备注明，ACEI和ARB必须以生物学具体情况的浓度存在才能防止头痛牵涉到。 ACEI和ARB对头痛的保护关键作用可以解释为经典肾芝-血管壁冷淡芝系统的新发现。尤其是血管壁冷淡芝II有着通过关键作用作血管壁冷淡芝1型酶介导的神经毒性关键作用。相反，由血管壁冷淡芝（1-7）、血管壁冷淡芝III和血管壁冷淡芝IV介导的替代肾芝-血管壁冷淡芝系统有着神经保护关键作用。ACEI增大大脑P物质，通常由血管壁冷淡芝转换酶降解，进而弱化脑啡肽酶的活性，公认的β淀粉样酶降解酶。此外，ACEI促进血管壁冷淡芝（1-7）的产生，血管壁冷淡芝（1-7）有着神经保护、抗炎和脑血管壁舒张关键作用。血管壁冷淡芝II对脑的损伤关键作用主要是通过关键作用作血管壁冷淡芝酶1A亚型介导的，包含高血压、增生、氧化应激增大、内皮细胞破坏和神经毒性。 血管壁冷淡芝II还通过激活血管壁冷淡芝酶2诱导一氧化氮生成、神经突起生长和大脑发育。用作血管壁冷淡芝酶1阿司匹林弱化血管壁冷淡芝Ⅱ对神经保护性血管壁冷淡芝酶2的刺激。除了阻断血管壁冷淡芝酶1外，血管壁冷淡芝酶阿司匹林还刺激过氧化物酶体增殖物激活酶-Ƴ（一种核酶）。过氧化物酶体增殖物激活酶-Ƴ诱导小胶质细胞极化为M2型。M2型小胶质细胞有着抗炎和神经保护关键作用。 因此，现有证据备注明，ACEI和ARB抑制经典肾芝-血管壁冷淡芝系统通路和同时刺激交替肾芝-血管壁冷淡芝系统通路有着神经保护和抗炎关键作用，这似乎解释了练成后头痛下降的原因。

述及：

头痛标准的诊断标准在美国政府精神得病学协会的精神疾病诊断和总和书籍的第五特别版之中有明确规定。然而，最国际上用作的辅助工具是误读审核方法有则。这篇社论用作了门诊照护特别版，误读审核方法有则-ICU次测试之中，该方法有则是为了正确诊断ICU症状的头痛，这些症状往往由于工程学通气而很难则言行。ICU次测试之中的脆弱性为95%，特异性为89%。因此，社论之中阴性的练成以前结果似乎不太似乎是由于不脆弱的精确测量辅助工具所致。此外，该误读审核方法有则的之中位数约为10，应该所能扫描出流行病学上重要的头痛牵涉到。 社论之中编者透过了一项综合的混校正分析方法有则，以审核练成之中用作ACEI和/或ARB与练成后头痛密切关系的独立具体情况性，并通过与此相反满分转换对开刀年份和开刀多种类型透过了很好的变来得。然而，练成后用作ACEI或ARB（曝露）与头痛密切关系的的关系存在永久性等待时间偏倚。为了下降这种偏倚，编者透过了以下步骤：（1）将曝露症状与主要练成后曝露分析方法有则之中尚并未经常出现头痛的正确率透过以此类推；(2)用作时变协数第三组共存分析方法有则透过脆弱性分析方法有则，以说明曝露等待时间；（3）增大了另一项上限24星期后头痛结果的分析方法有则。通过具体情况的脆弱性分析方法有则以缺少与主要分析方法有则相反的结果，但从未一个能完全抑止永久性等待时间偏倚的风险。 练成后曝露分析方法有则称许会受到一些很难则精确测量的混偏倚的不良影响。虽然混因芝变来得对练成以前数第三组是新一轮的，但从未对与曝露和结果同时牵涉到的练成后混数第三组透过终究变来得。实有如，一些练成后药剂（实有如丙泊酚）在转换后几乎不平衡。此外，药剂关键作用持续性等待时间的改变增大了可知的差异性性。实有如，卡托普利从未活性特异性，砹非常少为1.7星期，而雷米普利有活性特异性，砹长达50星期。在ARB之中也有相近的改变：氯抗得病毒的砹最短，非常少为 2星期，而替米抗得病毒的砹为 24 星期。ACEI也有着各不相同高度的水溶性，因此有着各不相同的遮蔽内皮细胞的能力也。 总之，练成以前用作ACEI或ARB与门诊照护症状练成后头痛牵涉到率降低牵涉到，似乎是因为大多数药剂在具体情况初以后有效。相比较之下，练成后用作ACEI或ARB与大约一半的头痛牵涉到率具体情况。鉴于深入研究设计固有的显然，尤其是重叠的曝露和结果，这篇社论的结果应被看成探索性的，而不是实践改变的基础。然而，社论的结果为审核用作ACEI或ARB预防ICU症状头痛初步的随机次测试缺少了强有力的支持。 程式码:吴桐；述及:陈旎

来得早古文献：

Brar S, Ye F, JamesMT, Hemmelgarn B, Klarenbach S, Pannu N; Interdisciplinary Chronic DiseaseCollaboration. Association of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor orAngiotensin Receptor Blocker Use With Outcomes After Acute Kidney Injury. JAMAIntern Med. 2018 Dec 1;178(12):1681-1690. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4749