2006年EAU泌尿系结石护理指南（二）

6．取石的适应当症

先前陈述的肝脏脏的一般来说、一段距离和形状都是负面影响和尽快确实取石的各种因素（详见14）。同时，自不依排石的意味著性需要被评估。对于肝脏脏长度≤4mm的病人来说，自不依排石的意味著性高达80％，而对于肝脏脏长度≥7mm的病人来说，自不依排石的意味著性却比较很低[1-4]。总体来说，实质上相同躯干的输胃管肝脏脏自不依排除的机率如下：• 上段输胃管肝脏脏：25％。• 里段输胃管肝脏脏：45％。• 下段输胃管肝脏脏：70％。

取石适合于肝脏脏长度少于6～7mm的病人，研究者推测，阳性肝脏肝脏脏病人而会必需针灸解决难题[5]。 针灸观察推测，肝脏盏小肝脏脏（＜6～7mm）亦需要引起较情况严重的疼痛和不适[6-12]。因此，这类肝脏脏应当该尽量通过超音波的的技法术进不依疗程。肝脏盏臀部狭窄意味著必需进不依扩张疗程。

6.1 供参考（略为）

7．肝脏肝脏脏的取石

7.1 体外负面影响波砾石法术（ESWL） ESWL技法术在全世界范围内已经应当用行业了20年，随着砾石技法术的转变，适应当症、疗程原则的修改，ESWL肝硬化的类M-和心血管疾病已经频发了微小的改变。传统意义的砾石机密度以致于其小，而且大多数砾石机不仅可以想到ESWL疗程，还可以想到与ESWL无关的病症和专门设计工作。所有这些各种因素使其砾石高效率与最初的砾石机恰当或有所提高，但是成本却较前降很低且其功用以致于其加多样化。当引进了负面影响波砾石技法术后，取石的适应当症频发了变化。在此之前，ESWL疗程的禁忌症是孕妇、情况严重的骨盆肥胖，过度肥胖和主动脉和/或肝脏心肌梗死[1, 2]。此外，ESWL不适运用于未控制的心血管身心或胃路感染的病人。而安装人工起搏器以后列为禁忌症。

慢慢获益的专业知识告诉我们：ESWL的疗程命中率与肝脏脏的一般来说（密度）实际上无关，肝脏脏越少，必需之后疗程的意味著性就越少。因此，经过总结我们建言：对于大的肝脏脏自由选择经皮肝脏镜的步骤以致于其为合适（见下）。除了肝脏脏的一般来说外，肝脏脏的一段距离和工程学成分也是负面影响治果的持久各种因素。近年来，众多的史家都在从事这方面的研究者[3-12]。 有时候情况，ESWL的砾石视觉效果很好。当我们应当用行业ESWL对大肝脏脏进不依疗程时，我们关心的是砾石移去情况和确实必需反复疗程。新近开发设计的砾石机较Dornier HM3砾石机关注点小，使得反复疗程变得以致于其为重要。如果必需反复疗程，负面影响波疗程的次数和动能应当该受限于，以避开受损肝脏脏有组织和引起出血的肝硬化（见下）。 引荐ESWL的疗程次数不要少于3～5次（其所依据所常用的砾石机），否则，经皮肝脏镜是以致于其为合理的自由选择。对于细菌性肝脏脏和菌胃的病人，ESWL在此之前需要抗感染疗程，并且小规模到ESWL结束4天以后。对于ESWL疗程的有规律周期在此之前尚为无众说纷纭。但是，应当用行业液电砾石法术和磁性砾石法术的有规律周期应当近于等离子砾石法术。此外，ESWL疗程反复里显现出肝脏受损的危险主要源于实际上针对肝脏内肝脏脏的疗程；但对于输胃管肝脏脏而言，较短的EWSL疗程有规律一段时间是可以接纳的，针灸疗程专业知识全力支持这一观点。 ESWL疗程有规律一段时间应当该由所用负面影响波的动能高很低及负面影响次数尽快。由于在此之前常用的砾石机品种丰富，因次手册很难确定一个标准规范的ESWL疗程有规律一段时间。但是，肝脏有组织擦伤修复所必需的一段时间大体在2周（13天）约[13]。因此，连续两次借助ESWL疗程肝脏肝脏脏的有规律一段时间应当在10～14天。 对每次ESWL疗程时负面影响波所用的以致于量在此之前还无法恰当的看法，这远大于所用砾石机的类M-和负面影响波的动能。 病理异常是负面影响ESWL治果的一个各种因素，由于肝脏脏集合该系统的肥胖负面影响胃液人体内反复，故意味著是肝脏脏形成的原因之一。同时该肥胖也对肝脏脏坑洞的挤出激发负面影响。对于这类病人，专门设计的排石疗程保护措施是比较必要的。一项研究者推测，此类病人里只有50%的病人在三个月的随访期里未显现出肝脏脏的患[14]。故又名肝脏病人的肝脏脏发病率达20%，这类病人的砾石确实尝试的以致于为重要远大于所用的砾石机，命中率大体在53%～60%。组合成经ESWL疗程的病人里，有24%的肝脏脏病人接纳了专门设计排石疗程，而27%的肝脏脏病人必需之后进不依砾石疗程[15]。 有史家视为对于患有肝脏脏病理异常的肝脏脏病人应当自由选择经皮砾石手法术疗程[16, 17]，但是经皮砾石手法术疗程的比率和肝硬化心血管疾病原则上较高，因此只有在ESWL疗程最终后才引荐常用经皮砾石手法术解决难题。有媒体报道视为，ESWL对淋巴海绵肝脏（肝脏小管扩张）和肝脏软组织从容的肝脏脏病人举例来说高效率[18, 19]；癌变肝脏病人不依ESWL疗程肝脏脏的有高效率与癌变肝脏的一段距离关系密切；肝脏移植病人不依ESWL疗程肝脏脏的有高效率与正常肝脏的肝脏脏病人完全相同，并施用良好且无其他任何不良反应[20]。组合成接纳ESWL疗程的35,100名肝脏肝脏脏病人里，92%（32,255）的病人肝脏脏降到恼火残余，70%的病人肝脏脏未患，10.5%的病人必需接纳之后砾石疗程[21-52]。7.1.2 ESWL疗程巨大肝脏肝脏脏 ESWL疗程巨大肝脏肝脏脏总是会引起很多难题，常见的肝硬化有疼痛、肝脏积水、发烧和偶发的胃脓毒症。胃脓毒症常因肝脏脏颗粒挤出不方便所引起，比较多是对于那些ESWL疗程后肝脏脏最终实质上残余的病人以致于其较易显现出胃脓毒症[53-58]。 ESWL法术后弹出双J管可减缓因巨大肝脏肝脏脏引起的法术后梗阻性及细菌性肝硬化。对长度少于20mm的肝脏脏手册建言于ESWL法术前弹出双J管[54, 55]，当胃液在双J管内及其远处挤出时，肝脏脏颗粒也可以沿着双J管被顺利的挤出体外。同时双J管也可减缓输胃管的收缩从而预防梗阻。有时因双J管适于脓液和黏液的挤出也可引起梗阻性肝脏盂肝脏炎。如果发烧小规模数天，即使是超声波检查最终示意任何肝脏脏集合该系统扩张的胸痛也要弹出经皮肝脏造瘘管隔水。 以下各种因素对ESWL疗程的尝试起着以致于为重要性的作用： •肝脏脏所在一段距离（肝脏盂或肝脏盏） •肝脏脏的一般来说 •对侧肝脏的状态：对侧肝脏切除或无功用肝脏 •肝脏脏的工程学组成及电阻率[53]7.1.2.1 肝脏脏所在一段距离 有时候视为肝脏下盏肝脏脏较其他一段距离的肝脏内肝脏脏以致于其难清空，肝脏上以致于的肝脏脏则较易被清空。 自ESWL应当用行业于肝脏脏疗程行业以来，针对肝脏下盏肝脏脏的最佳疗程步骤一直存有异议。这是个非常重要的难题，因为大多数的肝脏肝脏脏都设于肝脏下盏。此外，大多数移去肝脏肝脏脏坑洞也停留在肝脏下盏。这些肝脏脏坑洞可以是原发肝脏脏在该躯干的残余，也可以都有肝脏脏的其他躯干穿梭而来。尽管肝脏脏坑洞更容较易在肝脏下盏挤满意味著与重力作用有关，但肝脏下盏以致于其较易频发肝脏脏的具体原因尚为不清楚。 经ESWL疗程的病人里，有约35%的病人因肝脏脏坑洞设于肝脏下盏而最终被实质上清空。史家们试图从拓扑学的并不一定观察肝脏下盏的病理结构来解释肝脏脏坑洞不较易清空的原因并预测ESWL的治果。 通过测量肝脏盂中空部的并不一定、较宽及长度，许多史家视为肝脏盂中空部的并不一定呈直角[59-63]、中空内政部较宽较长[59, 63]和（或）中空部长度较窄[56-61, 63]适于肝脏脏坑洞的清空；但是也有研究者断定肝脏盂中空部的几何各种因素对肝脏脏坑洞的清空无负面影响[64-69]；甚至有媒体报道视为，肝脏盂中空部并不一定在70度以下者较70度至多以致于其有利于肝脏脏坑洞的清空[68]。在缺乏拓扑学解释步骤的情况，肝脏脏一般来说即已是了肝脏脏确实更容较易清空的以致于为重要各种因素[64, 66, 67, 69]。这个论证是通过对ESWL及PNL两种实质上相同疗程步骤进不依随机批判性观察研究者[66]及多数据类型分析[64]后推论的。另外，对肝脏盏的微生物学鲜为人知也使肝脏脏一般来说已是预测肝脏脏确实更容较易清空的以致于为重要各种因素。有史家视为经皮肝脏镜取石法术（PNL）肝脏脏清空视觉效果较好，比较多是对于大肝脏脏视觉效果以致于其佳。但是PNL这一疗程步骤的较难在建和比率也必需仔细权衡。尽管ESWL进不依肝脏脏疗程时肝脏脏坑洞的清空率不高，但对于长度在20mm（详见面张力达300mm2）以下的肝脏脏仍为引荐性的疗程步骤。值得一提，早期一项对经皮肝脏镜取石法术的研究者断定，该疗程步骤并适于肝脏脏坑洞的清空[63, 69]。 尽管呈直角的肝脏盂中空部、较长的肝脏盏臀部或较窄的肝脏盏都毕竟会负面影响肝脏脏坑洞的清空，但结果并非如此，同时也无法有力的论证证明这些各种因素可以用来预测ESWL的治果[69]。

7.1.2.2 肝脏脏的一般来说 虽然随着肝脏脏密度的增大，砾石反复里激发的难题也就会越来越多。但对于ESWL疗程肝脏脏的方式在密度在此之前尚为无众说纷纭。在此之前大多数史家视为ESWL进不依砾石疗程的肝脏脏一般来说不应当少于20mm，但在一些疗程里心也有ESWL尝试疗程以致于其大肝脏脏的媒体报道。 由于相等20mm（300mm2）的肝脏脏ESWL疗程后举例来说存有残石难题，而大肝脏脏有时经一次ESWL疗程即告尝试，所以很难就如何疗程肝脏肝脏脏制定一个明确的手册。在本手册里，我们引荐选用ESWL疗程的肝脏脏最少为20mm（300mm2）。对于相等该标准规范的肝脏脏，ESWL应当作为首选疗程步骤；对于成比例该标准规范的肝脏脏，则应当该考虑不依PNL疗程。但是如果需要明确适应当症和禁忌症，也可考虑不依ESWL疗程。 单用ESWL进不依砾石疗程的肝脏脏一般来说最少为40×30mm（940mm2）。相等此限的肝脏脏经原则上ESWL疗程三个月后的砾石命中率（以肝脏脏实质上清空或移去肝脏脏青年学生挤出为标准规范）可达86%，而成比例此限的肝脏脏则无论如何只有43%。 对于成比例40×30mm的肝脏脏可共同应当用行业ESWL和PNL疗程（三明疗程法），其砾石命中率为71%-96%，且病死率和肝硬化心血管疾病都是可以接纳的。PNL进不依砾石疗程后再不依ESWL疗程只不过比ESWL进不依砾石疗程后再不依PNL疗程以致于其为高效率。由于这些砾石步骤的选用，开放取石手法术这一创伤性的疗程步骤应当用行业的大大减少[55, 56]。 然而，与原则上选用ESWL疗程肝脏脏相对于，共同选用ESWL和PNL或原则上选用PNL疗程肝脏脏的肝硬化心血管疾病仍较高。对孤独肝脏的病人，即使肝脏脏一般来说少于40×30mm还是应当首先考虑不依原则上的ESWL疗程[57]。7.1.2.3 肝脏脏的成分与电阻率 对钙肝脏脏或葡萄糖镁铵肝脏脏原则上不依ESWL疗程可获得较恼火，且肝硬化心血管疾病较很低[58]。选用ESWL疗程泌胃系肝脏脏的病人里达有1%的病人为嘌呤肝脏脏，这些病人里有76%的病人其肝脏脏都成比例25mm（所有肝脏脏病人里只有29%的病人肝脏脏一般来说少于25mm）；相对于其他类M-的肝脏脏，66%以上的巨大嘌呤肝脏脏病人需接纳多次ESWL疗程才能降到恼火的视觉效果[70]。单不依ESWL砾石疗程只对肝脏盂内相等1cm的肝脏脏有恼火。 对其他嘌呤肝脏脏，选用PNL或者PNL共同ESWL疗程肝脏脏能降到比多次不依ESWL疗程以致于其好的砾石视觉效果[70, 71]。有必要指出，嘌呤肝脏脏在共通点上有光滑M-和粗糙M-两种，粗糙M-的嘌呤肝脏脏较光滑M-的嘌呤肝脏脏以致于其较易被负面影响波拉出[72]。肝脏脏的成分组成对肝脏脏的残余及随后肝脏脏坑洞的挤出都是至关重要的。胃酸和二水草酸钙肝脏脏较一水草酸钙和嘌呤肝脏脏以致于其较易裂解。这两组肝脏脏的ESWL砾石命中率共五38～81%和60～63%[8]。有媒体报道断定，长度相等15mm的嘌呤肝脏脏选用ESWL疗程的命中率达为71%，而长度少于20mm的肝脏脏其疗程命中率仅为40%[9]。因此，在此之前不主张原则上选用ESWL疗程长度在15mm以上的肝脏脏。

7.1.2.4 供参考（略为）

分页: [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] 出版人： 张靖